Renseignements personnels

* Titre

MadameMademoiselleMonsieur

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930

* Lieu de naissance (lieu d'origine pour les suisses)

* Nationalité

AndorreEmirats Arabes UnisAlgérieAfghanistanAntigua-et-BarbudaAnguillaAlbanieArménieAntilles néerlandaisesAngolaArgentineSamoaAutricheAustralieAllemagneAntarctiqueArubaAzerbaBahamasBahreBangladeshBarbadeBirmanieBelgiqueBelizeBiélorussieBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaIle BouvetBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiTchadCap VertMonténégroRépublique TchèqueChiliCroatieIles CookCosta RicaDanemarkRépublique démocratique du CongoDominiqueRépublique DominicaineDjiboutiEgypteEquateurEl SalvadorÉrythréeEstonieEthiopieIles FéroéIles MalouinesFidjiPhilippinesFinlandeFranceFrench Southern TerritoriesGuyane françaisePolynésie françaiseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGéorgieGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong-KongIles Turques-et-CaïquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeItalieIsraëlJamaïqueJaponAfrique du SudCorée du SudIles SandwichJordanieIles CaïmansCambodgeCamerounCanadaQatarKazakhstanKosovoKenyaKiribatiIles CocosColombieComoresCongoCubaKoweïtChypreKirghizistanLaosLesothoLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLettonieLituanieLuxembourgMacaoMadagascarHongrieMacédoineMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocIles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteHeard Island and McDonald IslandsMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMozambiqueNamibieNauruNépalNigerNigériaNicaraguaNiuéPays-BasNorfolkPapua New GuineaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanPakistanPalaosPanamaIles ViergesParaguayPérouIles PitcairnCôte d'IvoirePologneChinePortugalPorto RicoGrèceGuinée équatorialeRoumanieRussieRwandaSaint-Pierre-et-MiquelonSamoaSvalbard and Jan MayenSaint-MarinArabie SaouditeRéunionSénégalCorée du NordIles Mariannes du NordSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSalomon (Iles)SomalieEspagneSerbieSri LankaRépublique centrafricaineSoudanSurinameSainte-HélèneSainte-LucieSaint-Christophe-et-NiévèsSao Tomé-et-PrincipeSaint-VincentSwazilandSuèdeSuisseSyrieTadjikistanTristan da CunhaTanzanieTaïwanThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkmenistanTuvaluOugandaUkraineUruguayUnited States Minor Outlying IslandsEtats-UnisOuzbékistanIle ChristmasVanuatuVaticanGrande-BretagneVenezuelaVietnamVirgin IslandsTimor orientalWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe

* Langue maternelle

* Niveau linguistique

DébutantElémentaire (A1)Elémentaire supérieur (A1-A2)Intermédiaire inférieur (A2)Intermédiaire (A2-B1)Intermédiaire supérieur (B1-B2)Avancé (B2-C1)Très Avancé (C1-C2)Proche de la langue maternelle (C2)

Profession

* Adresse

* Code postal

* Ville

* Pays

AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaBahamasBahreBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBirmanieBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueEgypteEl SalvadorEmirats Arabes UnisEquateurÉrythréeEspagneEstonieEtats-UnisEthiopieFidjiFinlandeFranceFrench Southern TerritoriesGabonGambieGéorgieGhanaGibraltarGrande-BretagneGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong-KongHongrieIle BouvetIle ChristmasIles CaïmansIles CocosIles CookIles FéroéIles MalouinesIles Mariannes du NordIles MarshallIles PitcairnIles SandwichIles Turques-et-CaïquesIles ViergesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorfolkNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapua New GuineaParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique DominicaineRépublique TchèqueRéunionRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-VincentSainte-HélèneSainte-LucieSalomon (Iles)SamoaSamoaSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkmenistanTurquieTuvaluUkraineUnited States Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVietnamVirgin IslandsWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe

* Tél. privé

Tél. prof.

Mobile

Fax

* E-mail

Si étudiant, école suivie

Personne de contact pendant votre séjour

* Nom

* Prénom

* Tél. privé

Sélection du/des cours

* 1) Ville

* Nom de l'école

* Type de cours

* Date de début

* Date de fin

* Nombre de semaines

2) Ville (à remplir uniquement si 2 destinations)

Nom de l'école

Type de cours

Date de début

Date de fin

Nombre de semaines

Sélection du/des logement(s)

* 1) Type de logement

famille d'accueil résidence autre sans logement

Chambre

individuelle double

Pension

Demi-pension Petit-déjeuner Pension complète Sans repas

* Date de début

* Date de départ

2) Type de logement (à remplir uniquement si 2 destinations)

famille d'accueil résidence autre sans logement

Chambre

individuelle double

Pension

Demi-pension Petit-déjeuner Pension complète Sans repas

Date de début

Date de départ

Souhaits concernant la famille d'accueil

Famille non fumeur

oui non égal

Famille avec enfants

oui non égal

Famille avec étudiants

oui non égal

Famille avec des animaux

oui non égal

Divers

Je suis végétarien

oui non

Je suis fumeur

oui non

Régime spécial

Allergies/Soins médicaux

Loisirs, intérêts

Autres souhaits

Vol / transfert aéroport

* Je désire recevoir une offre pour l'avion

oui, au départ de non

* Je désire un transfert aéroport

à l'arrivée au départ les deux non

Assurances

* Je désire recevoir une assurance annulation-MONDIAL ASSISTANCE 3 mois (CHF 75.- / EUR 45.-)

oui non

* Prolongation de l'assurance assistance: (CHF 10.50/EUR 6.30 par mois)

oui, nbre de mois non

* Je désire une assurance annulation-assistance annuelle valable dès la date d'inscription (moins de 26 ans CHF 77.- / EUR 46.-) (Dès 26 ans CHF 105.- / EUR 63.-

oui non

* Je désire une protection annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription à un examen)

oui non

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Ami(e)s / bouche à oreilleJe suis déjà parti avec vousLiens avec d’autres sites webMoteur de recherchePublicité sur internetAnnonce dans un magazineAnnonce dans un quotidienOrientation professionnelleEcole/UniversitéAffiche/FlyersSalon/FoireStudents.chAgence de voyageAutres...

Spécifiez svp

* Je suis entièrement d'accord avec les conditions générales d'ESL.

 

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